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  • 恶性肿瘤的女性患者我们该如何保护她们的生育功能?

    时间:2016-12-21 03:35 来源:欣欣佳美 返回上页

    每年肿瘤内科年会都是抗肿瘤药物的盛会,尤其是ASCO和ESMO。欧洲临床肿瘤协会2017年会(ESMO 2017)刚刚落幕,其中有多项关于肺癌药物研究(及其他)的进展,我们?#28304;?#36827;行了汇总和解读。

    近年来,恶性肿瘤的发病率增加并逐渐年轻化,保留患者的生育能力也显得越来越重要。

     

    化疗药伤害了卵巢,还一笑而过

     

    恶性肿瘤术后,经常需要补充化疗以清除余障,防止复发。化疗药物损伤卵巢的机制尚未明确,可能与诱导卵泡不正常凋亡而导致其耗竭有关[1]

     

    目前临床上常用的化疗药物,以烷化剂(包括环磷酰胺、白消?#30149;?#32654;法仑、氮芥的卵巢毒性最为明显,其次为?#24034;?#38463;霉素;对卵巢毒性最小的化疗药为氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、放线菌素D、博来霉素、长春新碱和巯嘌呤[2]

     

     烷化剂为非?#36212;?#21608;期特异药物,可同时作用于原始卵泡的卵母?#36212;?#21644;前颗粒?#36212;?#21487;能损?#33041;?#22987;卵泡和或干扰卵泡的成熟。如果仅破坏成熟卵泡可引起暂时性闭经,若所?#24615;?#22987;卵泡均被破坏则将导致卵巢早衰(POF)或永久性闭经。

     

     毒性较小的化疗药物如阿霉索、氟尿嘧啶等不会产生永久性卵巢功能衰竭,但联用紫杉醇可能增加卵巢功能损害。

     

    化疗药来了,卵巢要快「保」

     

    目前有以下几种方法保护女性肿瘤患者的生育功能,包括:胚胎冻存、卵母?#36212;?#20923;存、卵巢组织冻存、卵巢移位、卵巢移?#30149;?#33647;物应用等。

     

    其中,胚胎冷冻适用于有配偶的女性,卵母?#36212;?#20919;冻适用于无配偶的年轻女性,而卵巢组织冻存是青春期前患者的唯一选择并适用于各种年龄阶段。但所有这些技术都较复杂,花费较大,且面临伦理学困境[3]

     

     GnRHa,成全患者做妈妈的?#33041;福?/strong>

     

    近年通过动物在体实验和临床研究证实,促性腺激素?#22836;偶?#32032;类似物(GnRHa)对化疗患者卵巢功能有保护作用。

     

    GnRHa 是人工合成的一种多肽物质,是促性腺激素?#22836;偶?#32032;(GnRH)的类似物,具有较强的性腺抑制作用。可与垂体促黄体激素?#22836;偶?#32032;(LHRH) 受体结合,使黄体生成激素(LH) 和卵泡刺激素(FSH) ?#32622;?#21463;抑制,从而产生促性腺功能的抑制效应[4] 

     

    此外,直接阻断卵巢合成雌、孕激素,使原始卵泡的?#25216;?#21644;成熟受到抑制,从而进一步减少卵泡被化疗药物的破坏以及降低卵巢对?#36212;?#27602;性药物的敏感性。

     

    还有一些研究表明,GnRH 及其人工合成的类似物还可以与人类一些恶性肿瘤?#36212;?#34920;面的GnRH 受体结合,直接抑制肿瘤的增殖[5-7] 

     

    Bedaiwy [8] 对化疗同时应用GnRHa 项随机对照临床研究进行了系统回顾和Meta ?#27835;觶?#32467;果显示:化疗同时应用GnRHa 组较对照组POF 的发生率显著降低,恢复正常排卵率显著升高,自然妊娠率无显著差异?#20063;?#24433;响肿瘤的复发情况。

     

    GnRHa 100.0% 的患者在GnRHa 联合化疗治疗结束的半年内恢复正常月经,且无POF 发生,对照组仅66.7%(12/18) 例患者恢复正常月经,并有例患者发生POF,而两组间肿瘤复发率无差异。

     

    不一样的肿瘤,不一样的GnRHa方案 



    下面我们查阅文献,介绍具体的恶性肿瘤的 GnRHa 处理方案。


     一、乳腺癌


    Badawy 等 [9] 将 78 例 <40 岁的乳腺癌患者随机分为两组,GnRHa 组在化疗同时应用 GnRHa,对照组仅接受化疗。GnRHa 组在治疗结束后 3~8 个月,89.6% 的患者恢复月经,69.2% 的患者有自发排卵;而对照组则?#30452;?#20026; 33.3% 和 25.6%。


     二、宫颈癌 


    朱科妙等 [11] 研究发现,GnRHa 对早期宫颈癌行保留卵巢根治术患者的卵巢功能有保护作用。 具体方案如下:在化疗前半个月给予 3.6 mg GnRHa 皮下注射,每隔 28 d 注射 1 次,连续注射 4~6 次直到化疗结束。


     三、非良性卵巢肿瘤 


    [12] 对于非良性卵巢肿瘤,保留生育功能的手术是指对有强烈保留生育能力愿望的患者保留子宫和至少一侧卵?#30149;?#21253;括:单侧附件切除,单侧附件切除 + 对侧良性肿物剥除,同时可行包括腹腔冲洗液、对侧卵巢活检、大网膜切除、阑尾切除、腹膜多点活检、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除在内的全面?#21046;?#25163;术。


    进行保留生育功能手术的标?#21450;?#25324;:早期肿瘤或预后良好肿瘤 (恶性生殖?#36212;?#32959;瘤、卵巢交界性肿瘤、早期卵巢上皮性癌或恶性性索间质?#36212;?#32959;瘤)。


    化疗途径分腹腔和静脉两种。腹腔化疗药物以?#24034;?#20026;主,静脉化疗每 3 周 1 疗程;卵巢上皮性肿瘤采用 TC (紫杉醇 + 伯尔定 / 卡铂) 方案;对紫杉醇过敏者采用 CP (环磷酰胺 + 卡铂) 方案?#29615;?#19978;皮性卵巢肿瘤采用 BEP(博来霉素 + 依托泊苷 + ?#24034;? 方案,一般化疗 3~6 疗程。化疗开始前 l0~14 天给予 GnRHa,3.75 mg 皮下注射,每 28 天 1 次,1 次为 1 个疗程,应用 3~6 个疗程至化疗结束。

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